Adaptive support.

www.hamilton-medical.com

«Adaptive support ventilation», «ASV», Адаптивная поддерживающая вентиляция.

Этот режим есть на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo Gold и Hamilton-G-5. Название режима не отражает его сущности. Цель (target) режима «ASV» – обеспечить заданный объём минутной вентиляции (как в режиме «MMV»),но не допустить развития частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Для достижения этой цели аппарат выполняет принудительные вдохи и поддерживает спонтанные вдохи пациента, как в режиме «SIMV». Соотношение числа принудительных и спонтанных вдохов режим «ASV»устанавливает в зависимости от дыхательной активности пациента. Кроме того, аппарат выполняет коррекцию параметров принудительных и спонтанных вдохов от вдоха к вдоху(Dual Control Breath-to-Breath Adaptive support.), как в режимах «PRVC»и «VS». Т.е. аппарат меняет уровень давления поддержки так, чтобы во время каждого вдоха доставлять целевой дыхательный объём.

Логика управления в режиме «ASV»требует решения двух задач:

  1. обеспечить целевой объём минутной вентиляции
  2. дыхательный объём и частота дыханий должны быть физиологичны для данного пациента

Избыточный дыхательный объём может быть травмирующим фактором, особенно для поврежденных легких, а недостаточный дыхательный объём приведёт к преимущественной вентиляции мертвого пространства. Соответственно, для заданного объёма минутной вентиляции с маленьким дыхательным объёмом будет связана высокая частота дыханий, а с избыточным дыхательным объёмом – малая частота дыханий. Кроме того, при увеличении частоты дыханий уменьшается время Adaptive support. выдоха. Для каждого объёма минутной вентиляции существует определенный набор сочетаний дыхательного объёма и частоты дыханий. На приведенном ниже графике показана зависимость дыхательного объёма от частоты дыханий при минутной вентиляции семь литров.

Скорость выдоха определяется упругостью (elastance)дыхательной системы и сопротивлением (resistance) дыхательных путей. Аппарат ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV»выбирает частоту дыханий таким образом, чтобы за время выдоха пациент успевал освободить легкие для следующего вдоха.

Аппарат рассчитывает комплайнс и резистанс, анализируя характеристики изменений давления на вдохе и на выдохе. В качестве промежуточных показателей для расчетов используется Time constant (постоянная времени выдоха или CRexp) и Dynamic Characteristic (динамическая характеристика Adaptive support., CD,другое название – динамический комплайнс). Подробно об этом в первой части в главе Респираторная механика.

Когда врач ставит задачу аппарату «Hamilton Galileo Gold» для ИВЛ в режиме «ASV»,графически это можно представить так.

При создании режима «ASV»были использованы идеи двух вариантов режима «MMV»:1- поддержка слабых вдохов давлением («Hamilton Veolar») и 2- добавление принудительных вдохов («Evita» Dräger). Уровень давления поддержки аппарат рассчитывает, сравнивая объём состоявшегося вдоха с целевым дыхательным объёмом (target tidal volume). Целевой дыхательный объём – это частное от деления минутного объёма вентиляции на оптимальную частоту дыханий.

Представим себе работу аппарата ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме Adaptive support. «ASV».

  1. Если ИВЛ начинается у пациента с угнетенной дыхательной активностью режим будет похож на «PRVC»или, иначе говоря – DualControl Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation.Главное отличие в том, что аппарату задан не целевой дыхательный объём и частота дыханий, а минутный объём вентиляции, при этом оптимальную частоту дыханий аппарат находит сам. В данном случае паттерн ИВЛ DC-CMV.
  2. Когда у пациента начинает восстанавливаться дыхательная активность, режим похож на «DC-SIMV».При этом принудительные вдохи выполняются в «PRVC»(Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation),а спонтанные в «VS» (Dual Control Breath-to-Breath Adaptive support.-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation).Теперь паттерн ИВЛ DC-IMV.Несмотря на изменение паттерна ИВЛ, аппарат стремится сохранять минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий.
  1. Когда дыхательная активность восстановилась настолько, что пациент инициирует нормальное количество вдохов режим «ASV»становится похож на «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Паттерн ИВЛ меняется на DC-CSV. Аппарат ИВЛ продолжает поддерживать минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий. Отличие от «VS» на данном этапе в том, что аппарат на основе постоянной оценки респираторной механики и дыхательной активности пациента последовательно уменьшает респираторную поддержку и готовит пациента к прекращению ИВЛ Adaptive support..
  2. Если на любом этапе отмечается отрицательная динамика состояния респираторной механики или угнетение дыхательной активности, режим «ASV»увеличивает респираторную поддержку.



Вместо резюме приводим дословную цитату из «Руководства пользователя на русском языке» к аппарату Hamilton Galileo Gold:

«Вопреки возможным ожиданиям «ASV» не исключает необходимость врача или клинициста. Однако режим «ASV» минимизирует работу по трудоемкой настройке и перенастройке аппарата. Сам по себе режим «ASV» не принимает клинических решений.«ASV» выполняет команду врача, заданную в самом общем виде, и только врач может изменить команду. Эта команда может быть схематично представлена в следующем виде, где модифицируемые части выделены жирным шрифтом:

P.S. Руководство пользователя к аппарату Hamilton Galileo Gold хорошо написано и понятно переведено, когда Вам купят этот великолепный аппарат, почитаете с удовольствием.

Опции.

Опции

Понятием опции мы называем функции аппарата, которые можно встраивать в режимы ИВЛ. Это ПДКВ («PEEP»), вздох («Sigh»), компенсация сопротивления трубки («Automatic tube compensation»), «Apnoe ventilation»(перход на принудительную вентиляцию при возникновении апноэ Adaptive support.), «PLV»или«Pmax» и «AutoFlow» на аппаратах ИВЛ фирмы Dräger Evita-2dura, Evita-4, Evita-XL. Границы между понятиями режим ИВЛ и опция в отношении «PLV»и «AutoFlow»нечёткие

1. «PEEP», «Positive end-expiratory pressure», «ПДКВ»

Тайна имени:

Положительное давление в конце выдоха, или конечное экспираторное давление. Определение понятия:

«PEEP»,или«Baseline pressure» - нижний уровень давления в дыхательных путях.

Описание:

«PEEP»– это не режим ИВЛ,это опция, дополняющая любой из режимов, определяющая нижний предел давления в дыхательных путях. Термин «Baseline pressure»более точно отражает суть явления. Это уровень давления в дыхательных путях, с которого начинается вдох и заканчивается выдох Adaptive support..

Данная опция есть на всех современных аппаратах ИВЛ, мы подробно описали её в разделе «Респираторная механика».

2. Вздох «Sigh»в настоящее время существуют два варианта этой опции.

«Классическим» считается вариант вздоха, который моделирует особенности спонтанного дыхания, когда на фоне однотипных вдохов человек с периодичностью 2-3 раза в минуту делает глубокий вдох. Такие вздохи, например, можно встраивать в большинство режимов на аппаратах «Inspiration» фирмы e-Vent и «Galileo» фирмы Hamilton.

Инженеры фирмы Dräger отказались от попытки моделировать спонтанное дыхание. При включении опции «Sigh»на аппаратах этой фирмы через заданные временные интервалы в течение 3х вдохов PEEP увеличивается в два раза, а затем возвращается Adaptive support. к прежнему уровню.

3.«Apnoe ventilation»(переход на принудительную вентиляцию при возникновении апноэ). Эта опция срабатывает одновременно с включением тревоги «Apnoe!»,иаппарат ИВЛ включает режим принудительной вентиляции с заранее установленными параметрами.

4.Опция «PLV»описана в главе «Двойное управление в течение вдоха». Эта опция превращает способ управления вдохом VC (по объёму) в DC (двойное управление) для принудительных (mandatory) вдохов в режимах «CMV» и «SIMV» В «PLV» аппарат находит отрезок времени, за который может доставить целевой дыхательный объем, не превышая предписанного давления. Эта опция показала себя надежной и удобной и пользуется заслуженным успехом у врачей, работающих с аппаратами фирмы Dräger.

5. При Adaptive support. включении опции «AutoFlow» аппараты ИВЛ серии Evita меняют способ управления вдохом VC (по объёму) в DC (двойное управление) для принудительных (mandatory) вдохов в режимах «CMV», «SIMV» и «MMV». В отличие от «PLV» коррекция давления вдоха (inspiratory pressure) происходит последовательно в течение нескольких вдохов.

Аппарат ИВЛ доставляет целевой дыхательный объем, не превышая предписанного давления, управляя потоком. В «AutoFlow» сохранены все достоинства «PLV», при этом аппарат постоянно определяет минимальное достаточное давление для доставки целевого дыхательного объема. Важным дополнением является использование активного клапана выдоха.Это позволяет уменьшать седацию и быстрее переводить пациента на спонтанное дыхание.

6. Компенсация сопротивления трубки «Automatic tube compensation», «ATC» (Dr Adaptive support.ägerи Viasys Avea), «Tubing compensation», «TC»на аппарате PB-840 и «Tube resistance compensation» (Hamilton Galileo и Hamilton Raphael).

Эта опция построена на основе принципа управления Servo Control.

Задача данной опции – внесение поправок в работу аппарата ИВЛ, чтобы скомпенсировать сопротивление потоку дыхательной смеси, возникающее при прохождении через интубационную или трахеостомическую трубку. Действительно, диаметр трубки меньше диаметра трахеи. Следовательно, сопротивление трубки выше, чем сопротивление трахеи. Авторы данной опции исходили из предположения, что было бы здорово сопротивление трубки скомпенсировать, как, если бы дыхательный контур аппарата ИВЛ пристыковывался прямо к трахее. Программное обеспечение «ATC»является довольно сложной математической разработкой, поскольку сопротивление Adaptive support. потоку определяется не только диаметром и длиной трубки, но и величиной потока. Поток, в свою очередь, в большинстве режимов ИВЛ в течение вдоха и выдоха изменяется и притом нелинейно! Для того, чтобы скомпенсировать сопротивление потоку на вдохе, опять же используется поток, а на выдохе – снижение давления. Обычно авторы-разработчики приводят ряд красивых формул и графиков. Не в силах сдержать восторг от этой опции заметим: она может быть полезна при использовании длинных трубок относительно малого диаметра и/или у ослабленных больных.

Важно иметь в виду, что сопротивление верхних дыхательных путей у спонтанно дышащего взрослого выше сопротивления интубационной или трахеостомической Adaptive support. трубки стандартных размеров*. Т.е. в стандартной ситуации экстубация – это увеличение работы дыхания.

Если мы готовим пациента к экстубации, применение опции «ATC» может сыграть негативную роль. Поскольку применение опции «ATC»снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру пациента, резкое увеличение работы дыхания при экстубации может оказаться непереносимым для пациента. Оценку готовности пациента к экстубации рекомендуется выполнять в «CPAP» или в «PSV» с минимальной поддержкой, отключив опцию «ATC».

*Для сомневающихся приводим ссылку на три авторитетные публикации, имеющиеся в свободном доступе в интернете на сайтах указанных журналов.[Ishaaya AM, Nathan SD, Belman MJ Work of breathing after extubation Chest, 1995; 107, 204-209; Davis K, Campbell R S., Johannigman Adaptive support. J A, Valente J F, Branson R D. Changes in Respiratory Mechanics After TracheostomyArch Surg.1999;134:59-62; Diehl J-L, Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard LChanges in the Work of Breathing Induced by Tracheotomy in Ventilator-dependent PatientsAm. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 159 (2): 383-388.]

Заключение.

В начале книги мы обещали, что разобраться в классификации режимов ИВЛ нетрудно. Пора выполнять обещанное. Мы предлагаем все режимы разделить на четыре группы. Группы сформированы на основе способов согласования вдохов (Breath Sequence).

  1. Группа режимов на основе CMV.
  2. Группа режимов на основе CSV.
  3. Группа режимов на основе IMV.
  4. Группа режимов на основе BIPAP.

Первая группа режимов сформирована Adaptive support. на основе способа согласования вдохов CMV, и может быть уложена в такую коробочку. На коробке мы указали способ согласования вдохов, способ управления вдохом и часть названий режимов ИВЛ.

Характеристика позволившая объединить эти режимы – это способ согласования вдохов – breath sequence CMV. Эта большая группа состоит из трёх подгрупп. Подгруппы получаются при разделении режимов по способу управления вдохом – PC, VC и DC (по давлению, по объёму и двойное управление).

В этой коробке лежат:

1. «Controlled mandatory ventilation» («CMV»)

2. «Continuous mechanical ventilation» («CMV»)

3. «Controlled mechanical ventilation» («CMV»)

4. «Control mode»

5. «Continuous mandatory ventilation + assist»

6. «Assist control» («AC»)

7. «Assist/control» («A/C»)

8. «Assist-control ventilation Adaptive support.» («ACV») («A-C»)

9. «Assisted mechanical ventilation» («AMV»)

10. «Assisted controled mechanical ventilation»

11. «Assist control mechanical ventilation»

12. «Volume controlled ventilation» («VCV»)

13. «Volume control» («VC»)

14. «Volume control assist control»

15. «Volume cycled assist control»

16. «Ventilation + patient trigger»

17. «Assist/control +pressure control»

18. «Pressure controlledventilation» («PCV»)

19. «Pressure controlledventilation + assist»

20. «Pressure control» («PC»)

21. «Pressure control assist control»

22. «Time cycled assist control»

23. «Intermittent positive pressure ventilation» («IPPV»)

24. «Pressure-regulated volume control» «PRVC»

25. «Volumetargeted pressure control» «VTPC»

26. «Adaptive pressure ventilation» «APV»

27. «IPPV-AutoFlow»

28. «Volumecontrol+» «VC+»

Вторая группа режимов может быть уложена в такую коробочку. На ней мы опять указали способ согласования вдохов, – это CSV, способ управления вдохом Adaptive support. и три основных режима ИВЛ относящихся к режимам спонтанной вентиляции.

В данной группе режимов ИВЛ общей характеристикой является спонтанное дыхание. Каждый вдох начат и завершен пациентом.

К этой группе режимов отнесены:

1.«Pressure cycled ventilation»

2.Другие имена режима «СРАР»

· «Positive end-expiratory pressure» («PEEP»).

· «End-expiratory pressure» («EEP»).

· «Expiratory positive airway pressure» («EPAP»).

· «Continuous distending pressure» («CDP»).

· «Continuous positive pressure breathing» («CPPB»)

3. Другие имена режима «Pressure support ventilation» «PSV»

· «Inspiratory assist» («IA»).

· «Inspiratory pressure support» («IPS»).

· «Spontaneous pressure support» («SPS»).

· «Inspiratory flow assist» («IFA»).

· «Assisted spontaneous breathing» («ASB»)

4. Режимы спонтанной вентиляции с двойным управлением

«Volume targeted pressure support», «VTPS», «Volume Support Adaptive support.», «VS»

Третья группа режимов – IMV, получена в результате гибридизации CMV и CSV. В этой группе спонтанные вдохи чередуются с принудительными.

Для полного описания режимов, использующих согласование вдоховIMV, нужно раздельно представить параметры принудительных и спонтанных вдохов.

Если учитывать только возможные способы управления вдохом получаются уже девять вариантов сочетаний:

1. VC-IMV + CPAP

2. VC-IMV + PC-CSV

3. VC-IMV + DC-CSV

4. PC-IMV + CPAP

5. PC-IMV + PC-CSV

6. PC-IMV + DC-CSV

7. DC-IMV + CPAP

8. DC-IMV + PC-CSV

9. DC-IMV + DC-CSV

Если давать исчерпывающую характеристику режиму, нужно ещё указать, какие используются триггеры, способы переключения на выдох и какие параметры вдоха ограничены (trigger, cycle и limit). Но это не сложно Adaptive support.!

Четвёртая группа режимов – это режимы спонтанного дыхания с периодическим переключением с одного уровня СРАР на другой.

Существуют два равноценных определения этого режима.

1.«BIPAP» – это режим спонтанной вентиляции на двух уровнях СРАР с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы.

Пациент дышит спонтанно, а аппарат ИВЛ не нарушая спонтанный ритм дыхания пациента переходит с одного уровня СРАР на другой.

2. «BIPAP» – это «Pressure control ventilation» с возможностью спонтанного дыхания в течение всего дыхательного цикла. Иными словами, спонтанное дыхание, совмещенное со стандартным режимом «PCV».

Приводим имена режимов на основе двух уровней СРАР:

1 имена, принадлежащие фирмам

1.1. «Biphasic positive airway Adaptive support. pressure» («BIPAP») Dräger

1.2 «Duo-PAP» Hamilton Galileo

1.3 «ARPV/ Biphasic» Viasys Avea

1.4 «BiVENT» «Bi-vent» MAQUET Servo-s, Servo-i

1.5 «Bilevel» Puritan Bennett 840

1.6 «SPAP» E-Vent Inspiration LS

2 имена, доступные всем

2.1 «Airway pressure release ventilation» («APRV»)

2.2 «Intermittent CPAP».

2.3 «CPAP with release».

Остаётся только режим «Automode», который является автоматическим переключением из CMV в CSV и обратно.

И, наконец, схема ради которой написана эта глава:

Внимательный читатель может спросить: А как же «Smartcare» и «Adaptive support ventilation»?

«Smartcare» – это вариант PSV, а «Adaptive support ventilation» – это вариант IMV. Всё дело в тонкостях. В ИВЛ мелочей нет.

Вот и всё.


documentaaliohl.html
documentaalivrt.html
documentaaljdcb.html
documentaaljkmj.html
documentaaljrwr.html
Документ Adaptive support.